Allegato B) Istanza di partecipazione 
Marca da bollo Euro 16,00

 

AL COMUNE DI MEDICINA
Servizio “Servizi alle Imprese, Sport e Cultura”

OGGETTO: ISTANZA DI PARTECIPAZIONE AL BANDO PER LA CONCESSIONE A TITOLO GRATUITO DI SPAZI E LOCALI DI PROPRIETA’ DELL’AMMINISTRAZIONE COMUNALE PER LO SVOLGIMENTO DI ATTIVITÀ MUSICALI, CULTURALI, SOCIALI, DI VOLONTARIATO E INDIRIZZATE AL MONDO GIOVANILE   

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________
Nato/a a _________________________il __________________ residente a _________________________ Via _______________________ nr.______ C.F. ___________________________________ in qualità di Legale rappresentante del seguente soggetto del Terzo Settore:
Denominazione
Sede legale | Prov.
Via/Piazza | Nr.
Tel. | E-mail
PEC
C.F. | P.Iva
Barrare una delle seguenti voci:
Iscritto al Registro unico nazionale del Terzo Settore – RUNTS i cui estremi sono nr.________ del___________ ;
Aver presentato richiesta di iscrizione al Registro unico nazionale del Terzo Settore (RUNTS) – Prot. nr.________ del___________ ; **
In caso di Associazione di caratura nazionale, iscrizione al Registro unico nazionale del Terzo Settore – RUNTS da parte dell’Associazione nazionale: nr._______ del ______;

Richiesta pendente di integrazione/rettifica al Registro unico nazionale del Terzo Settore – RUNTS con protocollo nr.__________  del___________ **
**ai sensi dell’art.3 dell’Avviso la richiesta pendente di integrazione/rettifica ovvero l’iscrizione definitiva va ottenuta prima della sottoscrizione della Convenzione ed è fatto obbligo del candidato comunicare tempestivamente al Servizio “Servizi alle Imprese, Sport e Cultura” l’esito del procedimento

Eventuale sede operativa in Medicina nel caso di soggetto con sede legale fuori comune:
Via/Piazza | Nr.

a conoscenza dei contenuti del vigente “Regolamento per la concessione di finanziamenti e benefici economici a soggetti pubblici e privati per iniziative non a fine di lucro” di cui alla Delibera C.C. 186/2000 come successivamente integrato e, ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR 445/2000 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo DPR 445/2000, per l’ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate.

RICHIEDE

di partecipare alla procedura per la concessione a titolo gratuito di spazi e locali a disposizione dell’Amministrazione comunale per lo svolgimento di attività musicali, culturali, sociali, di volontariato e indirizzate al mondo giovanile 

DICHIARA per proprio nome

e in nome e per conto dei componenti dell’organo direttivo così come risulta dallo Statuto e se in questo previsto. 

(indicare i soggetti per cui si rendono le dichiarazioni)
Nome e Cognome | dATA E lUOGO DI NASCITA | cODICE fISCALE | rESIDENZA (INDIRIZZO COMPLETO | QUALIFICA
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, nel caso di dichiarazioni mendaci, esibizione di atti falsi o contenenti dati non più corrispondenti al vero

DICHIARA

di essere un soggetto del Terzo settore, come elencati all’art. 4 del Codice del Terzo Settore D. Lgs. n.117/17, che sia iscritto al Registro Unico Nazionale del Terzo Settore (o con richiesta pendente di iscrizione/integrazione/rettifica o, in caso di Associazione di caratura nazionale, suddivisa in sedi provinciali/locali che sia iscritta quantomeno l’Associazione nazionale) che persegue quale scopo sociale finalità culturali, artistiche, ricreative, turistiche di interesse sociale e culturale, nell’ambito della cultura, della tutela e valorizzazione dei beni culturali, del tempo libero e del volontariato;

Nel caso sia con richiesta pendente di iscrizione/integrazione/rettifica al Registro Unico Nazionale del Terzo Settore, di impegnarsi obbligatoriamente a comunicare al “Servizio alle Imprese, Sport e Cultura” l’esito del procedimento entro la sottoscrizione della Convenzione.

DICHIARA INOLTRE

1)	di non trovarsi in nessuna situazione che costituisca sanzione interdittiva di cui all’art.9, c.2, lett. c) del D.Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di ricevere contributi o altre agevolazioni o contrarre con la Pubblica Amministrazione;

2)	di essere in possesso dei requisiti di ordine generale di cui all’art. 94 del D.Lgs. n. 36/2023 applicato per analogia alla presente procedura in quanto compatibile;

3)	nel rispetto di quanto sancito dall’art.25-bis del D.P.R. 313/2002, l’assenza di condanne penali, con specifico riferimento alle disposizioni di cui al D.Lgs. 39/2014 relative all’attuazione della direttiva 2011/93/UE tese a contrastare l’abuso e lo sfruttamento sessuale dei minori e la pornografia minorile;

4)	di garantire l’impiego di addetti o di propri associati, qualificati e idonei a svolgere i compiti assegnati; 

5)	di essere in possesso di tutti i titoli abilitanti all’esercizio delle attività per le quali viene presentata candidatura; 

6)	di autorizzare, qualora un partecipante alla selezione eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, il Comune di Medicina a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla selezione; 

7)	di impegnarsi fin da ora a produrre i documenti giustificativi di quanto indicato nella presente autodichiarazione;

8)	che le comunicazioni relative al presente procedimento dovranno essere inviate al seguente indirizzo:
- posta elettronica:_____________________________________________________________________
- posta elettronica certificata:____________________________________________________________
9)	- indirizzo:___________________________________________________________________________

DICHIARA INFINE
di aver preso visione di tutte le condizioni previste nel bando per la concessione a titolo gratuito di spazi e locali a disposizione dell’amministrazione comunale per lo svolgimento di attività musicali, culturali, sociali, di volontariato e indirizzate al mondo giovanile e di accettarle in modo incondizionato e senza riserve;

POSSESSO DEI REQUISITI DI CAPACITA’ ECONOMICO/FINANZIARIA E TECNICA

DICHIARA:
•	di essere costituito come Ente del Terzo settore (come indicato dall’art. 4 del Codice del Terzo Settore (D. Lgs. n.117/17); 

•	di aver preso visione di tutte le condizioni previste nell’avviso pubblico e di accettarle in modo incondizionato e senza riserve;

•	di non avere posizioni debitorie nei confronti dell’Amministrazione comunale di Medicina. Tuttavia un soggetto eventualmente interessato a partecipare all’aggiudicazione che ricada nella presente situazione dovrà saldare il debito/i in un’unica soluzione e far pervenire ai Servizi alle Imprese, Sport e Cultura copia della/e quietanza/e;

•	di non aver subito procedure di decadenza o revoca di concessioni di spazi per avere commesso azioni gravi con la risoluzione dei relativi contratti od avere contenziosi in corso di qualsiasi natura per inosservanza dei regolamenti definiti almeno in primo grado a favore dell’Amministrazione Comunale;

•	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 sulla protezione dei dati, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente selezione e pertanto di aver preso visione e di accettare il trattamento dei dati personali;

ALLEGA ALLA PRESENTE:
o	Copia dello Statuto dell’Associazione;
o	Fotocopia di documento d’identità in corso di validità del legale rappresentante/presidente del
soggetto partecipante.
o	Eventuale dichiarazione di esenzione dall’imposta di bollo ai sensi della normativa vigente

I dati forniti dai concorrenti, alla presente istruttoria pubblica, saranno trattati dal Comune di Medicina esclusivamente per finalità connesse alla procedura e per l’eventuale stipula e gestione della convenzione, ai sensi del nuovo Regolamento Europeo n. 679/2016 sulla protezione dei dati personali (GDPR) entrato in vigore il 25 maggio 2018.

________________________, lì _________________________
luogo					(data)		
_____________________________________
                    (Firma del dichiarante)