al Sig. Sindaco 
Città di Medicina
Via Libertà n. 103 C.A.P. 40059

Protocollo

RICHIESTA DI ACCESSO AD ATTI E DOCUMENTI 
(L. 241/90 e s.m. – Regolamento Comunale approvato con D.C.C. n.71 del 8/6/2010)

Il sottoscritto _______________________________________ nato a _______________
il ______________ residente a _____________________________________________ 
Via / P.zza _____________________________ n. ___________ Tel. _______________
 Fax ____________________ Cell.______________________

	agente in proprio, diretto interessato all’accesso, in qualità di:	

 Proprietario/comproprietario dell’immobile di cui si chiede l’accesso 

 Acquirente / affittuario dell’immobile di cui si chiede l’accesso

 Confinante dell’immobile di cui si chiede l’accesso

 Professionista incaricato dal Sig.			residente a		

Via 		Civico 			(si veda DELEGA)	

Premesso di essere a conoscenza che i tempi di espletamento della presente istanza ammontano a giorni 30, ai sensi dell’art.25 della L.241/90 e s.m.;

CHIEDE

	di prendere visione		di avere copia semplice		di avere copia autentica	

Delle seguenti pratiche edilizie:

	

Dati di riferimento per la ricerca di pratiche edilizie e/o altri documenti:

Proprietà attuale		
Precedenti proprietari		
Ubicazione edificio		
Dati catastali		

DICHIARA

- che la presente richiesta di accesso è in relazione alla tutela del seguente interesse (deve comunque trattarsi di un “interesse diretto, concreto e attuale a una situazione giuridicamente tutelata e collegata al documento di cui è richiesto l’accesso”):

	atto notarile		mutuo		presunta lesione di interessi	

	documentazione personale		presentazione progetto edilizio		contenzioso in atto	

	verifica conformità edilizia		altro			

-	di essere a conoscenza che a conclusione del procedimento devono essere versati gli importi dovuti per il diritto di segreteria riferiti alla finalità dell’accesso nel modo che segue:
Ricerca e visura pratiche edilizie (accesso agli atti), escluso costo delle copie:
procedimento abilittivo-certificato-atto rilasciato negli ultimi 8 anni 
-	ogni richiesta aggiuntiva 
      procedimento abilittivo-certificato-atto rilasciato oltre gli 8 anni
-	ogni richiesta aggiuntiva 
	
10
5/cad
 30
5/cad	

(°) 	quando vengono richieste COPIE AUTENTICHE, la richiesta di accesso è assoggettata a imposta di bollo, ai sensi dell’art.3 dell’ALLEGATO A-TARIFFA, Parte Prima del DPR 642/1972. 

Data			Firma		

L'Amministrazione Comunale informa, ai sensi dell'art. 13 D.Lgs. 196/2003, che:
•	il trattamento dei dati conferiti con dichiarazioni / richieste è finalizzato allo sviluppo del relativo procedimento amministrativo ed alle attività ad esso correlate;
•	il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell'istruttoria e degli altri adempimenti;
•	il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l'interruzione / l'annullamento dei procedimenti amministrativi;
•	in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti con le dichiarazioni / richieste ad altri Enti competenti;
•	il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D.Lgs. 196/2003, ovvero la modifica, l'aggiornamento e la cancellazione dei dati;
•	titolare della banca dati è il Comune di Medicina; responsabili del trattamento dei dati sono i Direttori dei Settori interessati.

DELEGA
Il/la sottoscritto/a_____________________________________ nato/a a _______________
 il ___________________, in qualità di _________________________________________
delego il Sig. ______________________________________________________________
alla visione e/o copia degli atti oggetto della presente richiesta.
Allego documento di identità in corso di validità.
					Firma __________________________________